三焦之质、 用、 候、 脉、 病、 方、 药考


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三焦之质、 用、 候、 脉、 病、 方、 药考

张丽芬

三焦, 又名三关、 玉海水道、 中清之府、 中渎之腑、 孤独之腑、 孤腑、 外腑, 上焦名三管, 中焦名霍乱, 下焦名走哺, 因其存疑颇多而使后世医家探讨争议不休。 三焦经不在此论中。

1三焦的形质

人有五脏六腑, 五脏各有一腑, 三焦亦是一腑, 合为六腑。 人又有十二经脉, 五脏六腑十一经, 心主包络之脉为一经, 心主与三焦为表里, 合为十二经, 战国时期秦越人谓三焦与心主俱有名无形?。 然《内经》 言三焦为腑, 又名日器[2] ,其有实物可知。 秦越人作《难经》 以《内经》 为要旨, 不会不知。 盖其言三焦无形, 非指其没有物质形态, 而是指其包含众多, 无固定规则的形状。 三, 《道德经》 : 一生二, 二生三,三生万物。 《周语》 : 人三为众, 女三为粲, 兽三为群。 三为众多的意思。 焦, 古作瞧, 《康熙字典》 : 瞧即焦, 指中医的三焦。 《唐韵》 : 人之三焦, 又去声, 肉不满也。 《淮南子· 天文训》 : 是以月虚而鱼脑减, 月死而赢(10u) 蜕(bang) 瞧。 肉不满者, 视同脂膜类。 三瞧是由多个瞧组成的腑, 如膏肓、 膜原、 肌膜、 筋膜、 脂膜、 腹膜、 胸膜、 脏膜、 腑膜等的统称。 膜则有形。 其于人身中无处不在, 又相对独立的一个庞大的膜网系统。

三焦为膜说, 隐含于春秋战国时代成书的《灵枢经》 口] 。《灵枢经· 本藏》 : “密理厚皮者三焦膀胱厚, 粗理薄皮者三焦膀胱薄” 。 三焦亦如膀胱一样以膜为质. 宋代医学家陈无择[4 3日“三焦者, 有脂膜如手大, 正与膀胱相对” 。 晚清医学家唐容川[51在《血证论· 脏腑病机论》 中指出“三焦, 古作瞧, 即人身上下内外相联之油膜也。 唐、 宋人不知瞧形, 以为名而无象。 不知《内经》 明言焦理纵者, 焦理横者。 焦有文理, 岂得谓其无象?” 《伤寒论浅注补正》 中明确了三焦的膜网结构, 三焦即是油网, 根发于肾系, 有内外之分。 由肾系生于胁下的两大板油, 中生腹肉之网油, 连小肠、 大肠、 膀胱,又上生肝膈, 连胆系, 由肝膈生胸前的膜膈。 循肋腔内为一层白膜, 上至肺系, 连于心, 为心包络, 又上为咽喉, 此三焦腑在内的形质。 从内透出筋膜之外, 是生肥肉, 肥肉内瘦肉外一层网膜, 有纹理, 为营卫外来之路, 名日腠理, 是三焦在表的形质。 三焦是油膜, 而膜网上的膏油, 则属脾。 之后。

清末医学家张寿甫进一步证明了三焦为脂膜学说[6] 。 提出心下膈膜及连络心肺之脂膜即上焦, 包脾络胃之脂膜即中焦。 包肾络肠之脂膜即为下焦。 肥肉瘦肉间之膜为半表半里之膜; 与皮肤相连之膜, 为在表腠理之膜, 均为三焦之膜。 三焦之膜有横有纵, 上焦膈膜旁连四围, 其纹理独横, 余膜纹理大致皆纵。 以上三位医学家均明确指出三焦是脂膜或油膜. 脂膜即是油膜。 综上三焦是膜网, 且有纹理的纵横, 有内外之别, 上中下之分, 其在人体分布之广, 联系之紧密。 沟通上下内外,无有出其右者, 故称之为孤腑, 实乃人体最大之腑, 最大的膜网系统。

2三焦的功能

2. 1三焦为原气运行终始及道路

秦越人对三焦和原气的关系及重要性论述颇为详尽, 其谓: 原者, 三焦之尊号也。 三焦为气之终始。 故三焦运行的气称之为原气, 而生气之源是三焦之原(焦原) , 谓肾间动气, 是五脏六腑之本, 十二经脉之根, 呼吸之门。 一名守邪之神?。 三焦是原气行使之道, 上行而生中气, 中气者, 脾胃主之, 中气足, 则肺气足, 而生宗气。 所以原气起始于焦原,上生中气和宗气, 故三焦主通行三气, 历经五藏六腑和十二经脉, 其所留止之处为五脏六腑之俞和十二经之原穴。 沟通上下左右内外, 无处不达。 各脏腑之气, 也通过三焦而发生着相互表里和相生相克的作用。 是故焦原充足, 三焦通畅,是维持人体生命活动的根本。

2. 2三焦为相火运行系统

焦者, 火也。 脏腑五行中, 唯火有二, 日君火和相火。 三焦属火, 为火腑, 其火为相火, 发于肾系命门(焦原) , 上与心包相表里, 为胆之子。 君火和相火在五行的圆运动中相互转化。 相火燔灼力大, 唯水气可封藏相火, 水中相火是木气之根。 木气上升而浮, 则生君火, 君火经金气的收敛沉于水中,经水的封藏化为相火。 三焦是油膜, 三焦内有焦原之相火、心包之相火、 胆之相火。 三焦内水火具足, 便生原气。 相火与原气一样运行于三焦分布上下内外, 为人体提供热能。 相火宜降, 相火燔灼不藏, 则外泄上逆。 相火外泄一分, 原气即会减少一分[7] 。 三焦系统内相火与水呈现既济相合的状态。

2. 3三焦为水液和水谷运行系统

三焦是精微之水谷和代谢之水液的运送通道, 也是秦越人提出来的。 《难经· 三十一难》 : “三焦者, 水谷之道路” 。《素问· 经脉别论篇》 : “饮人于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散经, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。 合于四时五藏阴阳, 揆度以为常也。 ” 《灵枢· 营卫生化第四十八》 : “上焦如雾, 中焦如沤, 下焦如渎” 。 《素问· 灵兰秘典论篇》 : “三焦者, 决渎之官, 水道出焉。 ” 这些条文均说明了水谷精微在人体摄人、 转化、 运输和代谢后废弃水液排泄的全过程。 人体的水液运行, 由胃之受纳, 脾之运化、 肺之通调、 肾之气化, 以三焦为通道, 经膀胱和汗孔排出体外。肾主水, 而行水之腑是三焦, 溺出膀胱, 实则为三焦所主。 而膀胱所主者, 则在于生津液, 肾中之阳, 蒸动膀胱之水, 于是水中之气, 上升则为津液, 气著于物, 仍化为水, 气出皮毛为汗, 气出口鼻为涕为唾, 游溢脏腑内外则统名津液。 故日肾合膀胱, 膀胱为。 肾生津液之府。 溺能射出, 则又得之于肺气注射之力。 故三焦的水液通道功能在于肺脾肾的通调、 运化和气化功能。 有“近代解剖学家” 之称的晚清医学家王勋臣谓: “尝验剖解物类者, 若在甫饮水之后, 其网油中满水铃铛; 若非在甫饮水之后, 其网油中即少水铃铛” [8] 。 是知三焦为行水之道路无疑。

三焦之相火, 非亲水而喜人于水。 若水中无火气之温则成寒水, 寒水何以化物, 故肾中之水得三焦之火而生, 膀胱之水得三焦之火而化, 火与水合, 实有既济之欢。 故三焦能运化水液实缘于其为原气和相火通道的功用。 水不能独存, 因火而生, 因气而行。

3三焦之外候

三焦之外候在于鼻柱和皮肤毫毛腠理, 在《灵枢》 中有详细记载。 《灵枢经· 师传》 : “鼻柱中央起, 三焦乃约” 。《灵枢经· 本藏》 : “三焦膀胱者, 腠理毫毛其应” ; “密理厚皮者三焦膀胱厚. 粗理薄皮者三焦膀胱薄, 踪腠理者三焦膀胱缓; 皮急而无毫毛者三焦膀胱急, 毫毛美而粗者三焦膀胱直;稀毫毛者三焦膀胱结也。 ” 《灵枢经· 论勇》 : “勇士者, 三焦1741理横, 怯士者, 三焦理纵。 ” 通过鼻柱、 皮肤、 毫毛和腠理可以辨别三焦的厚、 薄、 急、 缓, 并辨体质, 勇士或怯士, 可以指导治疗时用针或药的剂量。 人体的皮肤之厚薄、 腠理之疏密不同, 对针石火螨和毒药的反应程度也不同。 密理厚皮毫毛美而粗者, 耐针石之痛和毒药、 火炳; 疏理薄皮毫毛稀者, 则不耐针石之痛和毒药、 火炳。 同时也可以辨别三焦的生理和病理状态, 所谓有诸内必形诸外。

4三焦之脉位

三焦之脉位之说有二: 一是三焦之脉诊于右尺。 三焦与心胞、 相火同生于命门。 故可同诊于右尺。 先以轻手得之, 是三焦, 后以重手得之, 是命门。 叔和[9]、 张洁古[I?、 张寿甫[61均赞同此说。 二是上、 中、 下三焦分布于寸关尺三部。 上焦属于寸, 中焦属于关, 下焦属于尺, 不可于右肾候之。 命门为十二经之主. 不属于右肾. 而不得不候之于右肾。 袁淳甫《难经本旨》 日: 所谓三焦者, 于膈膜脂膏之内, 五脏五腑之隙, 水谷流化之关, 其气膈会于其间, 熏蒸膈膜, 发达皮肤分肉, 运行四旁, 日上中下, 各随部分所属而名之, 实元气之别使也。 是故虽无其形, 倚内外之形而得名, 虽无其实, 合内外之实而为位者。 故三焦的脉位也随其所在部分的脏腑之位;脏腑旺则三焦旺, 脏腑衰则三焦衰, 故助三焦, 在于助各脏腑。 三焦盛衰, 全在五脏五腑。 鬼臾区【l“、 孙思邈[1?、 孙文垣¨ 纠赞同此说。

三焦之脉诊于右尺较为妥当。 五脏六腑各应有脉, 俱在寸关尺观之。 脏可以包腑. 腑不可以包脏。 五脏之脉, 能统摄六腑。 腑病治脏, 脏安而腑自安, 故《脉诀》 言脏详而言腑略。 六腑各循其所合之脏位而安。 《灵枢· 本藏》 : “黄帝日: 原闻六腑之应。 歧伯答日: 肺合大肠??心合小肠??肝合胆??脾合胃??肾合三焦膀胱” 。 故肾脏有二, 合两腑, 为三焦和膀胱。 故三焦脉位应在肾位候得。 而且三焦既为一腑, 又怎么能脉应于多位呢?因其源于命门, 合于肾脏,故认为应候之于右肾。 其言候之于寸关尺者, 是混淆了三焦为包络上中下脏腑之脂膜而非上中下的脏腑本身。

5三焦主病及方药

东汉末年华元化在其著作《中藏经》 专设“论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法” 篇. 系统论述了三焦主病, 可惜没有留下治疗的方药。 同时代的张仲景对三焦主病和方药论述不多, 也不系统, 偶见于《伤寒论》 和《金匮要略》 个别篇章中, 但其方剂还是被后世医家广泛应用于治疗三焦疾病。 金代医学家张洁古提出系列治疗三焦热证的方剂。 元代医学家罗谦莆在继承张洁古的泻热系列方剂基础上, 又提出了除寒门, 治疗三焦寒证的系列方剂。 唐代医学家孙思邈针对三焦之上中下焦虚实寒热也有专章论述, 并注重调理三焦的通塞闭固。

5. 1三焦气的失常

三焦司原、 中、 宗三元之气。 华元化谓三焦之气也宜修养, 和则内外和, 逆则内外逆[I 4I, 主要表现为有余、 不足及运动异常。 三焦气盛有余, 则病胀。 气满皮肤之中, 轻轻然不坚。 肌肤肿胀、 小便涩, 或大便难, 宜泻。 三焦气虚不足, 则脏器下陷, 遗尿, 泄利, 食不消化, 头面肿, 胸满, 宜补。 三焦气道阻滞, 则气机的升降出入异常。 气不得降则逆, 气不得升则陷, 气不得出则闭, 气不得入则闷。 三焦气盛则不通, 以元素乌药顺气散顺之; 气虚则以伯仁黄芪汤补之[15 3; 气陷可用寿甫升陷汤类等, 依法治之。

5. 2三焦寒热失调

三焦为相火起源和运行系统。 故内外上下寒热不调的疾病责之于三焦。 如纯热无寒、 纯寒无热、 外寒内热、 外热内寒、上热下寒、 上寒下热之证等。 三焦俱热则消渴: 热在上则额汗出而身无汗, 能食而气不利, 舌干口焦, 咽闭, 时时腹胀, 胁肋痛; 热在中则上下不通, 腹胀而喘咳, 下气不上, 上气不下,关格不通[141; 热在下则小便不通或溺血, 大便难。 三焦俱寒则病水: 寒在上则食不下, 吐酸水, 胸背引痛, 咽干不欲饮; 寒在中则下利不止, 食饮不消而腹胀满: 寒在下则大小便泄下不止。 上焦热, 凉膈散、 泻心汤、 麦门冬理中汤; 中焦热, 调胃承气汤、 泻脾散、 大黄泻热汤、 蓝青丸: 下焦热. 大承气汤、 三才封髓丹、 柴胡通塞汤。 下痢脓血者用赤石脂汤, 气逆呕吐者用止呕人参汤, 热毒痢用香豉汤。 气分热, 柴胡饮子、 白虎汤; 血分热, 桃仁承气汤、 清凉饮子; 通治其热, 三黄丸、 黄连解毒汤。 上焦寒, 铁刷汤、 桂附丸、 胡椒理中丸、 附子理中丸黄芪理中汤、 二气丹、 大建中汤; 中焦寒, 黄连煎方、 黄连丸;下焦寒, 八味丸、 还少丹、 天真丹、 黄柏止泄汤、 人参续气汤、茯苓丸, 兼便血近血者以伏龙肝丸, 远血者以续断止血方; 气分寒, 桂枝加附子汤桂枝加芍药生姜人参新加汤; 血分寒,巴戟丸、 神珠丸: 通治三焦甚寒, 大己寒丸、 四逆汤。 三焦虚损, 当归汤[。 内外寒热不调用小柴胡汤四逆散、 柴胡疏肝散、 柴胡达原饮等; 上下寒热不调有乌梅丸栝楼瞿麦丸麻黄升麻汤等。

5. 3三焦水道壅塞

人饮之水, 由三焦而下膀胱和外发腠理, 如三焦受阻, 则水道闭。 水溢于内. 则有脑积水、 胸水、 腹水、 心包积液: 水达于外而发为肿胀。 方剂有苓桂类、 真武汤、 大小青龙汤、 大小陷胸汤、 葶苈大枣泻肺汤、 五苓散、 猪苓汤五皮饮等可用。

5. 4三焦主方和主药

气的升降出入运动是三焦功能正常运行的关键。 三焦气通则内外左右上下皆通, 水、 火运行正常。 小柴胡汤理气疏火降水, 为治疗三焦病主方, 统治三焦中之水火气病。 柴胡一茎直上, 茎中虚松有白瓤通气, 与人身三焦之膜网极像,且能推陈致新, 去肠胃结气, 饮食结聚, 寒热邪气, 发表和里,故为三焦主药。

6三焦针灸法

秦越人最早提出三焦外治法, 其指出上焦之治在膻中,中焦之治在脐旁, 下焦之治在脐下一寸, 但未明确是针、 灸还是其他。 最早明确三焦针法的是晋代医学家皇甫谧, 其谓: 内闭不得溲, 刺足少阴、 太阳与骶上以长针。 气逆取其太阴、 阳明。 厥甚, 取太阴、 阳明动者之经。 三焦约。 小便不通, 水道主之; 大便难, 大钟主之, 中注及太白亦主之[1 7。 。孙思邈首先提出三焦灸法: 五脏六腑, 心腹满, 腰背疼, 饮食吐逆, 寒热往来, 小便不利, 赢瘦少气, 灸三焦俞随年壮;腹疾腰痛, 膀胱寒游饮注下, 灸下极俞随年壮; 三焦寒热,灸小肠俞随年壮; 三焦膀胱肾中热气, 灸水道随年壮[1“。另外, 三焦主通行三气, 历经五脏六腑, 其气所留止的地方为五脏六腑的原穴。 五脏六腑有病, 皆可取其原穴进行针刺或艾灸治疗。

7讨论与分析

现代医家对三焦也有大量考证论述, 多集中在三焦的形质和功用方面, 对三焦的外候、 脉位、 主病、 主方主药、 针灸等鲜有探讨。 有关三焦实质为膜的论述多见。 如陈启兰等[1剐认为三焦实质是焦膜。 实体结构包括上焦之呼吸膜与胸膜、 心包膜; 中焦之胃和小肠等消化道黏膜以及相关部分腹膜: 下焦之大肠黏膜和肾小球、 。 肾小囊之间组成的滤过膜及相关部分腹膜, 其认为焦膜的特点是能起到良好的内外隔阻又能保持气、 营养物质、 代谢产物和水的流通与交换的作用, 说明了三焦的结构和其运行气、 火、 水液、 水谷的功能。 李洪海等[19] 认为三焦的实质无论在宏观上还是微观上都是以膜的形态存在: 在宏观上是网状立体空间结构, 有油膜、 网膜、 筋膜等具体形态; 在微观上是细胞膜一细胞间隙形态结构, 细胞膜能将细胞与外界环境分开, 起到了屏障的作用, 同时又具有通透性, 可以控制物质进出细胞, 而细胞间隙又为细胞内外的物质交换提供了空间。

张晓梅等Ⅲ] 认为三焦为人体器官的包膜, 如胸膜、 心包膜、腹膜、 肠系膜、 盆腔膜以及淋巴、 间质组织等, 是膜性四通管道, 其中流通着气、 水液等, 完成通行水液、 气机气化和化生精微的功能。 姜欣等[2¨ 传承孔光一教授的“少阳三焦膜系” 理论, 并将三焦膜系分为外通性膜系和内通性膜系,认为外通性膜系即直接与外界相通的膜层, 主要为呼吸道、 消化道与泌尿生殖道内的膜层, 吸纳营养排出废物而内输; 内通性膜系即血运通道内外的膜层, 供运营养遍及全身及排废而外输, 包括体内胸、 腹、 盆腔所在的脏腑内外及肌肉筋骨间的膜层结构。 三焦是以人体最大的膜网系统为结构的腑, 但并非有膜网结构就是三焦, 如呼吸系统的肺泡膜、 肾脏的肾小球及肾小囊的滤过膜、 大小肠内的消化膜等, 仍应随其所在脏腑而命名, 而非三焦实体部分, 需慎而辨之, 不可混淆。 三焦是宏观概念的腑。 微观臆测为细胞膜一细胞间隙形态结构也是不妥。

另外也有一些三焦非膜说, 如三焦内脏神经说[2?。 认为上、 中、 下三焦是内脏神经系统周围部。 三焦胰腺说[2 3| , 认为三焦有广狭之分, 狭义的三焦可能为胰腑。 三焦空隙说Ⅲ1认为人体中“空无” 之处就是三焦, 以空为用。 以无为有等。 这些论述偏离了《内经》 中三焦的实义, 《内经· 灵兰秘典论》 “三焦者, 决渎之官, 水道出焉” 。 神经系统有传导信息功能, 但不能通水行气, 故神经系统非三焦全貌之义可见。

《难经· 四十二难》 : “脾??有散膏半斤。 ” 此处散膏, 多认为即是胰腺。 唐容川也认为膏油者, 为脾之物; 张寿甫称之为胰子, 通于脾。 所以古人认为胰腺归于脾的一部分, 承载了部分中焦的功能。 《内经》 言三焦为器, 器可盛物, 空隙者非能盛物之器, 空隙是三焦膜状结构的一部分, 而非全貌。三焦形质虽辩论了几千年, 然终需以《内经》 《难经》 为经旨,则有道而正之。 期待三焦的理论和应用能有更多研究和发现。

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